初めて受診するときのご連絡事項を確認されたい方はこちらへ


ダウンロード、プリントアウトしてお使いください。

初診用問診用紙

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初診の方用の問診用紙です。漢方治療用ですが、その他の治療をご希望の方もよければお使いください。
初診時問診票(漢方).docx
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初診時問診票(漢方)pdf.pdf
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診察申込書

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初診の方の診察申し込み、また再診の方も連絡先に変更があった場合にお使いください。
診察申込書.docx
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診察申込書pdf.pdf
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